Отказ в предоставлении медицинской помощи

Отказ в бесплатной медицинской помощи

Отказ в предоставлении медицинской помощи

    При возникновении спорных ситуаций – подпадает ли конкретные медицинские услуги под полис ОМС, как бороться при отказе в квоте на операцию и другое лечение, как получить бесплатное лекарство, нужно четко знать, что делать, если отказывают в бесплатной медицинской помощи для защиты собственных законных прав.

   Адвокат по защите прав потребителей в борьбе за права пациента составит претензию к медицинской организации, проведет досудебное урегулирование спора и будет представлять Ваши интересы в суде.

   Подробнее смотрите видео, как выстраивается работа по защите прав потребителей и не забывайте подписаться на канал YuoTube:

Отказ в квоте на операцию

   Предоставление квоты на операцию подразумевает собой лечение пациента в клинике за счет государства. Подобный процесс обеспечивается соответствующим полисом – ОМС. Однако, не каждая болезнь подпадает под квоту. Иначе говоря – законом определен перечень заболеваний, которые могут производиться бесплатно для гражданина в государственной больнице:

  • сердечные заболевания
  • пересадка органов и протезирование
  • заболевания нервной системы, требующие хирургического вмешательства
  • медицинское оплодотворение при бесплодии
  • заболевания, обусловленные наследственными нарушениями
  • высокотехнологическая мед. помощь

   Поскольку каждому лечебному учреждению отводится определенное количество пациентов, которых возможно лечить за счет полиса ОМС, по каждому отдельному случаю распределения квоты принимается самостоятельное решение с указанием конкретной больницы для операции.

   Для решения вопроса как получить квоту на операцию на первом этапе необходимо обратиться к участковому врачу, который должен инициировать процедуру предоставления квоты.

   Отказ в предоставлении квоты может быть на любом из трех уровней согласования процедуры – первоначальный врач, комиссия при больнице либо областной департамент здравоохранения. При этом, дальнейшие действия об оспаривании данного отказа не зависит от его уровня и места.

   Причины отказа в квоте на операцию могут быть различными – отсутствие соответствующих медицинских показаний у больного для операции, не предоставление гражданином полного пакета документов для предоставления квоты и так далее.

Что делать после получения отказ в квоте на операцию куда жаловаться?

   Возможны следующие варианты действий:

  1. жалоба на имя глав врача больницы, в которой еще на первоначальном этапе в предоставлении квоты отказал врач данной организации;
  2. жалоба в органы прокуратуры на незаконный отказ в медицинской помощи;
  3. составляйте жалобу в Росздравнадзор с помощью нашего адвоката (подробнее читайте по ссылке);
  4. жалоба в Министерство здравоохранения на нарушение правил оказания медицинской помощи.

   Однако бывают случаи, когда ждать разбирательства по поданным жалобам нет времени и приходится проводить лечение за счет самого гражданина.

В такой ситуации в последствие возможно обращение в суд требованием о возмещении понесенных убытков на лечение (как правильно подать в суд на врача по ссылке), которое гарантировано должно было быть бесплатно.

По результату такого разбирательства суд полностью возместит все траты на платную медицинскую помощь за счет государственной казны.

Отказ в льготном лекарстве

   Предоставление льготных лекарств является еще одной государственной гарантией бесплатной медицинской помощи.

   При этом, льготные лекарства — это лишь один из способов ее реализации. В рамках этого-же процесса возможны бесплатные санатории и бесплатный проезд на общественном транспорте.

   Не предоставление хотя-бы одного из трех названных пунктов является основанием для подачи соответствующих жалоб в государственные органы.

Вопрос куда жаловаться на отсутствие льготных лекарств решается по своей сути по аналогии с вышерассмотренными способами защиты прав – жалобы в прокуратуру, Минздрав либо возможно также последующее судебное возмещение понесенных трат на самостоятельное приобретение лекарств, которые должны были быть бесплатными для гражданина.

   Если же не выписывают льготный рецепт, дополнительным адресатом жалобы должен выступить глав. врач конкретной больницы, который обязан провести проверку в отношении такого врача и решить вопрос о привлечении к соответствующей ответственности данного работника.

   Важно отметить, что гражданин вправе по собственному желанию добровольно отказаться от получения перечисленных гарантий по бесплатным лекарствам. Причины этому могут быть совершенно разные – сложности в получении рецептов, ненадлежащее обеспечение медицинской организацией лекарствами, не использование общественного транспорта и другие.

   Первые два пункта могут быть самостоятельными основаниями для инициирования решения задачи куда жаловаться на обеспечение лекарствами – отсутствие нужных медикаментов является нарушением закона и государственными органами должна быть проведена проверка и установлены причины нехватки медикаментов.

   Вместе с тем, альтернативой этому выступает право на получение денежной компенсации за неполучение льготных лекарств. При этом, отказаться можно как от всех сразу гарантий, так и от одной из трех, оставив, например, бесплатный проезд на транспорте.

   В результате такого добровольного отказа гражданин получает ежемесячную компенсацию за неиспользование государственных льгот. Для реализации этого права необходима подача соответствующего мотивированного заявления в пенсионные органы.

Бесплатные медицинские услуги

   Полис ОМС охватывает собой следующие виды гарантированных законом бесплатных медицинских услуг:

  • — скорая неотложная помощь
  • — амбулаторная помощь
  • — стационарная помощь при острых и хронических заболеваниях
  • — помощь при беременности, родах, аборте
  • — санитарная, гигиеническая профилактика заболеваний
  • — и так далее

   Каждый факт отказа следует фиксировать документально, аудио-видеозаписями либо наличием свидетелей.

Немаловажно отмечать какой конкретно врач (ФИО) или иной сотрудник больницы отказывает в помощи, а также медицинское учреждение к которому этот врач относится.

В дальнейшем это поможет грамотно и мотивированно подготовить жалобу на врача в прокуратуру, в правоохранительные органы, требовать возмещения понесенных убытков и компенсации морального вреда.

Выплаты по полису ОМС

   Данный процесс является дополнительной гарантией в реализации прав на бесплатную медицинскую помощь и заключается в том, что гражданин может самостоятельно приобрести лекарственные средства, положенные ему бесплатно, и в последствие требовать возврата потраченных денег.

   Возмещение понесенных трат производится той страховой компанией, в которой был получен полис ОМС. Для получения возврата за лекарства необходимо направить в такую компанию письменное обращение с приложением платежных документов о произведенных затратах и обоснование необходимости их приобретения, например, рецепт врача.

   Важно отметить, что реальная выплата по ОМС возможна исключительно при понесенных затратах. Отдельная компенсация за неиспользованные медицинские услуги ни одним нормативным документом не предусмотрена.

Поэтому обращение в страховую организацию со ссылкой на неиспользование услуги по ОМС в течение нескольких лет очевидно не возымеет положительный результат и не будет являться правомерным требованием гражданина.

   Остались вопросы, звоните, наш медицинский адвокат поможет в защите прав пациента:

© адвокат, управляющий партнер АБ “Кацайлиди и партнеры”

А.В. Кацайлиди

Источник: https://katsaylidi.ru/blog/otkaz-v-besplatnoj-meditsinskoj-pomoshhi/

Омс в россии: право отказать пациенту в помощи – свободная пресса

Отказ в предоставлении медицинской помощи

Как известно, Государственной Думой принят в первом чтении проект изменений в федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» в РФ”. Однако страсти вокруг него не утихают.

Ряд экспертов, среди которых оказались не только страховщики, для которых принятие обновленного закона грозит ограничением в правах и большими денежными потерями, но и защитники прав пациентов.

Они продолжают настаивать, что если поправки будут окончательно приняты, то доступность и качество медицинской помощи для всего населения, и без того вызывающие немало вопросов, снизятся еще больше. Почему?

«Изменения предполагают переход в сторону сметно-распределительной системы, что идет в разрез с развивавшейся многие годы страховой моделью, — сообщил журналистам сопредседатель Всероссийского союза пациентовЮрий Жулёв.

— Ее главным преимуществом является ответственность страховой медицинской организации за качество медицинской помощи, которую получает застрахованный, а равенство медучреждений гарантировано правом свободного выбора для пациента медицинской организации.

Переход к сметно-распределительной модели финансирования федеральных медицинских организаций и подчинению их напрямую ФФОМС может привести к снижению доступности и качества медицинской помощи».

Наделение фондов обязательного медицинского страхования функциями одновременно исполнителя и контролера своей деятельности, по мнению экспертов, поставит под удар всю систему контроля качества медицинской помощи по ОМС.

«Совершенно очевидно, что осуществление экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных институтах, чиновниками Федерального фонда (ФОМС) будет пустой формальностью, а не подлинно независимой экспертизой», — рассказал председатель координационного совета «Движение против рака»Николай Дронов.

Еще одна «мина», заложенная в законопроекте — исключение из части 5 статьи 15 326-ФЗ об ОМС положение о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

«Теперь все организации страны могут отказывать пациенту в оказании медицинской помощи.

Захотел — взял на лечение, не захотел — нет», — говорит — говорит член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

– Это не только прямое нарушение прав пациента на доступность медицинской помощи, гарантированное Конституцией, но и прямая подстава врачей медицинских организаций под уголовную статью, а именно — 124 статью УК РФ «Неоказание помощи больному».

Наделяя медорганизации правом отказа в медицинской помощи пациентам, ФОМС, по мнению Старченко, преследует свои экономические цели. Не секрет, что денег ОМС на финансирование здравоохранения не хватает.

Обеспечивая клиникам право в отказе от приема пациентов, ФОМС пытается бороться со «сверхобъемами», т.е. сократить медицинскую помощь, которая оказана сверх плана программы ОМС и требует дополнительного финансирования.

Объемы медицинской помощи определяют комиссии территориальных фондов, а в федеральных медицинских центрах, согласно поправкам к закону, чиновники из Минздрава и ФОМС.

«Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам ее финансирования, установленным органами управления здравоохранения в регионах. Но, решая вопрос экономических расчетов в системе ОМС, чиновники попросту не думают о человеке, о пациенте. Пациенты будут массово сталкиваться с такими ненаказуемыми отказами», — подчеркивает Старченко.

— В мире нет единого рецепта управления сложным механизмом накопления и перераспределения денег из общего фонда между медицинскими организациями. — говорит первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, генеральный директор ООО «ВШОУЗ-КМК Николай Прохоренко.

 — В некоторых странах прекрасно работают бюджетные модели или близкие к ним, с четко прописанными правилами, где выделяется бюджетное финансирование медицинским организациям и это, кстати, нисколько не противоречит принципу оплаты по результату.

Многие страны Европы и Скандинавия близки к такому бюджетному распределению денег.

https://www.youtube.com/watch?v=eVSfyGmqWqs

Американская модель напротив гораздо ближе к страховой модели. Но если сравнить затраты системы на администрацию, на управление, то мы увидим, что доля затрат при американской модели в три-четыре раза выше, чем в Европе.

Получается, что страховой метод управления достаточно дорогой.

С точки зрения учета, применения тонких экономических настроек это нормальный метод, который позволяет регулировать заинтересованность больниц, учесть все телодвижения в системе, вплоть до назначения анальгина или аскорбиновой кислоты. Но это все стоит денег.

И вот что интересно — если сравнить эффективность, то есть достижение наивысших показателей здоровья при сопоставимых затратах, то в первой десятке окажутся как раз страны, использующие широкий набор инструментов, не только страховые модели.

Потому что именно страховая модель недостаточно эффективна с точки зрения конечного результата и затратна финансово.

И для нашей не очень богатой страны применять дорогой механизм управления единым денежным фондом каким является ОМС — слишком дорогое удовольствие.

«СП»: — Значит, нам все-таки придется вернуться к бюджетному распределению?

— Нам просто необходимо создать базис, который позволит врачам не чувствовать себя рабами, а пациентам отбросами, которым деньги достаются по остаточному принципу, а самыми уважаемыми гражданами страны, здоровье которых является одной из высших ценностей.

И когда мы обеспечим хотя бы этот базис и относительное равенство в получении медицинской помощи для городских и сельских жителей, для женщин и мужчин, для пожилого возраста и для детского, для работающих и не работающих, вот тогда уже мы можем задуматься о переходе к следующей, возможно страховой, ступени.

«СП»: — Какова, на ваш взгляд, роль страховых организаций? Разве система сможет без них обойтись?

— В силу разных обстоятельств российские страховые компании превратились просто в передаточную трубу с жесткими стенками. Вот есть деньги, есть четкие правила фондообразования, есть сроки, в которые деньги должны быть отправлены.

Есть спущены сверху помесячные планы, выйти за которые невозможно. Вот и получается, что не имея возможности что-то менять, страховые компании являются просто дополнительной административной нагрузкой на систему.

Им приходится выполнять массу административной работы, которая на качество медицинской помощи вообще никак не влияет.

Однажды на Оргздраве мы задали вопрос участникам: влияет ли система ОМС на качество медицинской помощи? 75 процентов из более 500 организаторов здравоохранения ответили, что никак не влияет. Это голос главных врачей, регуляторов, преподавателей кафедр организации здравоохранения, зав. отделений — представителей всех структур, в том числе и регулирующих, которые в здравоохранении существуют.

Вот посмотрите: на данный момент у страховых компаний три основные функции. Первая — учет застрахованных, выдача полисов. Вторая — оплата медицинской помощи, доведение денег до лечебных учреждений. И третья функция — экспертиза оказания медицинской помощи, ее качества, экономическая экспертиза, так далее.

В настоящее время с ростом компьютеризации, развитием системы Госуслуг, функцию регистрации и выдачи полиса могут элементарно взять на себя МФЦ, что будет и дешевле и надежней. Люди смогут получать в МФЦ полис единого образца. Или карточку социального страхования, как во многих странах.

Что касается доведения денег. Страховая компания, как известно, не может ни убавить деньги, ни прибавить. Ее задача — до определенного числа отправить 70% суммы, а после окончания месяца доплатить остаток. С этим вполне может справиться единый расчетный центр при любом региональном минздраве, да просто девочка, освоившая работу с Excel — табличками. Больше там ничего и не надо.

Много разговоров про экспертизу. Смотрим. Есть три уровня экспертизы. Первый уровень: контроль записей счетов, который выполняется автоматически, на уровне алгоритмов.

Его как правило выполняют территориальные фонды медицинского страхования, а вовсе не страховые компании.

Эта алгоритмическая функция также может быть выполнена абсолютно любым расчетным центром, который будет по единым правилам эти учебные записи формировать.

Второй уровень — медико-экономическая экспертиза, когда по истории болезни формируется общее мнение о том, как пролечили человека. Такая экспертиза вполне может выполняться и Росздравнадзором. Либо отделами качества экспертизы при минздравах, для этого их можно даже чуточку увеличить. Будет только польза.

Третий уровень — экспертиза качества отдельными экспертами, которые существуют в региональном регистре.

Это глубокая медицинская экспертиза, когда проверяется качество и правильность применения той или иной методики, она и сегодня выполняется независимыми экспертами, которые в каждом регионе учитываются в отдельном реестре и работают сами по себе. И только оформляется через страховые компании.

Где те функции, которые, если мы уберем страховые компании, возьмут и рухнут? Не рухнет абсолютно ничего. Считаю, что все эти крики, споры о том, как сделать, чтобы страхование было истинным, о запуске неких экспериментальных «пилотов» — все это ширма, чтобы оттянуть абсолютно неминуемый момент, когда нам страхование станет точно ненужным.

«СП»: — А что же нам тогда нужно?

— Это отдельный от страхования вопрос. Нужно понять и главное принять, что главной ценностью у нас является продолжительность жизни человека и ее качество. Посмотреть на реальные причины, которые влияют на уменьшение продолжительности и на снижение качества жизни.

Все это изначально входит в понятие «организация здравоохранения». Следующий шаг — провести нормальное научное исследование, оценить реальные потребности в оказании медицинской помощи. По видам, по регионам, с учетом пола, возраста, профессии, наличия инвалидности, т.д. Такие исследования проводились еще в Советском Союзе.

Последние тридцать лет у нас ничего подобного и близко не было.

Только когда мы установим приоритеты (жизнь и качество жизни), посмотрим причины, которые мешают этому, проведем аудит потребностей в медицинской помощи, поймем, в какой степени удовлетворяет существующая сегодня структура медицинских организаций, как она наполнена людьми, оборудованием, как снабжается медикаментами, — вот тогда система у нас и заработает. Просто нужно все делать правильно и системно. Еще раз повторю: когда дискуссию уводят в сторону исключительно механизма распределения денег, это способ уйти в сторону от решения насущных проблем. Необходимо правильное целеполагание. И конечно, нужно четко признать, что нормальное здравоохранение развитой страны на 3% ВВП (как у нас) существовать не может! В Европе даже страны, которые только что вошли в ЕС, это Венгрия, Польша, Словакия, у них 6−7% ВВП тратится на здравоохранение. А в развитых странах — 8−9%. В Америке — 18% ВВП. Если мы действительно хотим иметь нормальную медицинскую помощь, нужно выделять деньги именно на медицинскую помощь, а не на гранитные бордюры. Это вопрос принципиальный.

Источник: https://svpressa.ru/health/article/280787/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.